我市城镇居民基本医疗保险制度正式启动

日期：2007-06-14

       日前，我市正式出台《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第191号），并定于7月1日实施，10月1日起，参保城镇居民可以享受医疗保险待遇。这项制度的出台实施，将使我市城镇居民中的在校学生、少年儿童、部分老年人、残疾人以及其他无业人员等五类人群，约85万人得到基本医疗保险制度的保障，将进一步有效缓解职工群众“看病难、看病贵”问题。

        启动城镇居民医疗保险工作，建立健全城镇居民医疗保险制度，是市政府今年重点要办好的十件实事之一。为贯彻落实市政府决策，确保今年顺利实施我市城镇居民基本医疗保险制度，市劳动保障局会同市政府法制办、财政、卫生等有关部门，做了大量的调研工作，广泛征求了各区（市）、有关部门、专家学者、人大代表、政协委员以及社会各界的意见，最终经市政府第31次常务会议审议通过，并以政府令的形式发布实施。

      我市出台的城镇居民基本医疗保险制度主要有以下四个特点：

      一是覆盖面广。这次城镇居民医疗保险的参保范围，主要是七区内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的城镇居民，具体包括少年儿童、大学生、重度残疾人员、老年居民和其他非从业人员等五类，一次纳入约85万人。五市城镇居民医疗保险制度将逐步参照实施。纳入后的城镇居民医疗保障待遇将与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，也意味着我市以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗为框架的多层次医疗保障体系基本建成。

        二是财政补助大。城镇居民医疗保险的筹资原则是：居民医疗保险缴费以个人和家庭缴费为主，财政给予适当补助；老年人、残疾人、低保对象等困难城镇居民主要由财政给予补助。为减轻居民负担，结合我市的财政状况，我市规定对享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象，其个人缴费部分由财政全额补助；对重度残疾人和老年居民等主要由财政补助；对少年儿童、大学生财政补助水平超过50%。财政补助总金额达到7420万元，占总筹资60%，充分体现了市委、市政府解决民生问题的决心。

        三是保障水平高。我市居民医疗保险待遇，总体上参照现行城镇职工基本医疗保险制度设计，重点保障住院和门诊大病，并坚持保大顾小的原则，虽然不建个人账户，但城镇老年居民、重度残疾人门诊医疗费在社区就医可报销30%，少年儿童、大学生的住院和门诊大病医疗待遇总体上与原独生子女医疗待遇持平，另外将意外伤害门急诊医疗费纳入基本医疗保险支付范围。上述待遇设计虽然低于城镇职工医疗保障水平，但与全国同类城市同类人群相比保障水平较高。

        四是与社区医疗紧密结合。这次出台的居民医疗保险办法，还有一个突出特点就是继续从政策上吸引居民到社区就医，即通过机制调整、利益引导，充分发挥社区卫生服务机构作用。通过建立家庭医生联系人制度和社区首诊转诊制度，实现小病在社区，大病到医院，社区与医院双向转诊，发展健康保健等等。建立这样一种机制，符合中央关于大力支持和发展社区卫生服务的精神，有利于合理利用医疗资源，减轻城镇居民看病就医负担，缓解当前较为突出的看病难、看病贵问题，也为深化城镇职工基本医疗保险制度改革积累经验。

       在6月13日召开的新闻发布会上，市劳动保障局王帆局长对《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》进行了解读。

       一、关于城镇居民医疗保险的参保范围

居民医疗保险的参保范围，主要是七区内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的城镇居民，具体有以下五种情况：

        一是少年儿童。指中等以下学校在校学生（包括在我市就读的农民工子女）、托幼机构在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18周岁的少年儿童。

        二是大学生。指经教育、劳动等部门批准的驻青各类专科以上高校及各类高等职业技术学校的全日制在校学生。

        三是重度残疾人员。指具有本市城镇户籍，持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1级和2级的残疾人员。

        四是老年居民。指具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁未曾就业的居民。

       五是其他非从业人员。指具有本市城镇户籍，在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险或参加过社会保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的失业人员。

        二、城镇居民参加医疗保险的筹资标准

       这次筹资水平的确定，综合考虑了国务院试点方案要求、不同人群基本医疗保障需求、个人和财政承受能力，同时参考了同类城市的筹资水平。五类人员的具体筹资标准：

        1、少年儿童按照每人每年100元的标准筹集，其中个人缴纳40元，财政补助60元。虽然个人缴费金额与原商业学平险基本持平，但总筹资标准却相当于原商业保险交费水平的2.5倍，使保障水平相应提高。为体现对独生子女的优惠政策，财政部门还专门对独生子女单独补助5元。

         2、在校大学生按照每人每年40元的标准筹集，相当于原商业学平险的水平，并且财政给予补助50%，相应减轻了个人负担。

         3、重度残疾人、老年居民、非从业人员按照每人每年900元标准筹集。这三类人群的标准远高于学生儿童，是由于他们的医疗需求决定的。重度残疾人比正常人需要更多的医疗保障；老年居民是医疗消费的主要群体；非从业人员如果能够自愿参加居民医保，说明其身体状况迫切需要医疗保障。900元的筹资标准，相当于我市职工医保退休人员年实际平均医疗消费水平的40%左右，如果筹资标准再降低，保障待遇将降低。三类人群的总筹资标准相同，但个人缴费有差别。重度残疾人是最弱势的群体，其家庭一般很困难，因此确定个人每年只缴150元；无保老年居民个人一般没有收入，其缴费由家庭供养人承担，因此确定只缴纳300元；城镇非从业人员在劳动年龄以内、尚有劳动能力，对暂时不能就业却又需要医疗保障的人员，可以纳入城镇居民医疗保险范围，但以个人缴费为主，每年缴纳720元。居民医保和职工医保可以互相转换、互相衔接，参加过居民医保又参加职工医保的人员，退休时如达不到职工医保的最低缴费年限，其居民医保的累积缴费额可折抵其职工医保的补缴额。

        另外，《暂行办法》规定，对各类人员中享受城镇居民最低生活保障待遇的家庭、优抚对象或特困职工家庭的参保人，个人缴费部分由财政全额补助，体现了政府对弱势群体的关怀。

        三、关于参保登记问题

        参保登记工作是实施居民医疗保险的重要环节。居民登记时应携带身份证、户口簿等相关材料，填写《青岛市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。其中属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》；属独生子女的，需提供计生部门核发的独生子女证件；属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》；属特困职工家庭的，需提供工会组织核发的《困难职工生活帮扶证》；属优抚对象的，需提供民政部门核发的优抚证件。

         城镇居民的参保组织工作由各区政府负责。由各街道办事处根据居民居住分布情况设立参保登记点，居委会具体负责本社区城镇居民的参保登记工作。凡在本社区居住的居民，不受户口所在辖区限制，可就近到登记地点办理登记手续；各类在校学生、托幼机构儿童的参保登记工作由学校、托幼机构具体负责。

       四、关于医疗保险费缴纳问题

      ㈠城镇居民基本医疗保险费每年收缴一次， 8月1日至9月30日为缴费期。9月30日前缴费的，从10月1日起享受基本医疗保险待遇。每年10月1日至次年9月30日为一个保险年度。

        启动当年，对符合参保条件而未及时办理参保缴费的个别城镇居民，缴费截止日期放宽到2007年12月31日。老年居民、重度残疾人员、非从业人员、未入学和未入托少年儿童，可以到其居住地居委会或街道劳动保障服务中心缴纳医疗保险费；各类学校、托幼机构在册学生儿童由所在学校、托幼机构代收医疗保险费。

        ㈡对年度缴费截止日期后新出现的符合参保条件的各类城镇居民，可即时到居住地街道劳动保障服务中心办理参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇，也可以到下一保险年度缴费，本年度的基本医疗保险费不用补缴。

        ㈢城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自续保缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

        五、关于医疗保险待遇问题

        建立城镇居民医疗保险制度，重点是解决居民住院和门诊大病医疗费用支出问题，不建个人账户。参保人在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费和门诊大病医疗费用，均可从医疗保险基金中按规定支付报销。对参保居民住院和门诊大病的管理，均按照我市城镇职工基本医疗保险“三个目录”及其他相关规定执行。考虑到参保居民的实际需要，在重点保障住院和门诊大病医疗的基础上，我市对老年居民、重度残疾人适当兼顾普通门诊医疗；对在校学生和少年儿童适当兼顾意外伤害门诊医疗。具体待遇标准：

       ㈠老年居民、重度残疾人和城镇非从业人员的医保待遇

       ①普通门诊医疗。按照每人每年120元的标准为其建立门诊统筹金。由本人选择一家医保社区卫生服务机构作为自己的定点医疗单位，双方签订服务协议。参保人在本人定点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个保险年度内累计超过100元以上的部分，由门诊统筹金支付30%。参保人在非本人定点社区卫生服务机构发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

       城镇非从业人员不享受普通门诊统筹金待遇。

      ②住院医疗。按照个人医疗年度设立起付标准，起付标准与城镇职工医疗保险的标准相同，即：一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为500元、670元、840元。本人一个医疗年度内第二次住院的，起付标准减半；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：

       5000元以下部分，在三级医疗机构支付50%，在二级及以下医疗机构支付60%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付55%，在二级及以下医疗机构支付65%；10000元至20000元部分，在三级医疗机构支付60%，在二级及以下医疗机构支付70%；20000元以上部分，不分医疗机构级别，统一支付70%。

       ③门诊大病医疗。老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患慢性病、重病需长期在门诊治疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊大病医疗费可纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准和管理办法，按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行。

       其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤4病种的门诊医疗费不实行限额管理，不单独设立起付标准，按住院负担比例结算。其他门诊大病一个医疗年度单独设立一次起付标准，在社区卫生服务机构定点的起付标准为300元，在其他医疗机构定点的起付标准与住院相同。起付标准以上的医疗费，在定点社区卫生服务机构的支付60%，在其他定点医疗机构的支付50%，在一个医疗年度内统筹金最高支付限额2000元。

       ④一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额累计为10万元。

       ㈡学生儿童的医疗保险待遇

       ①意外伤害门急诊医疗费，超过100元以上的部分，由医疗保险基金支付90%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。

       ②住院医疗费，起付标准按照三级医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元标准设立。在本人一个医疗年度内第二次住院的，起付标准减半执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：

       5000元以下部分，在三级医疗机构支付70%，在二级及以下医疗机构支付75%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付80%，在二级及以下医疗机构支付85%；10000元以上部分，不分医疗机构级别，统一支付90%。

       ③门诊大病待遇，学生儿童的门诊大病主要限定为8个病种：白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病。其中前4个病种不再单独设立起付标准，实行记帐管理，按住院负担比例结算，不实行费用限额；后4个病种需单独支付一次起付标准，按住院负担比例结算，实行限额报销管理，本人一个医疗年度内的最高统筹支付限额为2000元。

       ④享受独生子女待遇的学生儿童，其住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

       ⑤在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额累计为12万元。

       六、关于医保社区医疗服务问题

        ㈠实行家庭医生联系人制度。参保人可在定点社区卫生服务机构中选择一名具备相应资格的医生作为家庭医生联系人，签订服务协议，明确双方权利义务。家庭医生联系人代表社区卫生服务机构对签约人及家庭成员提供医疗服务，包括为参保人及其家庭成员开展预防保健，实施慢性病干预，设立家庭病床，提供出诊、巡诊、双向转诊及老年医疗护理等社区卫生服务。

        ㈡实行社区首诊和双向转诊制。参保人患病后首先在本人选择的定点社区医疗机构就诊，因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构为患者办理转诊登记手续。未经社区卫生服务机构办理转诊手续而发生的住院医疗费用，医疗保险基金不予支付。因急诊、抢救直接住院治疗的，在住院7日内到本人定点社区卫生服务机构补办转诊手续。

       社区卫生服务机构向住院医疗机构转诊时，根据病人病情，提出转诊建议，并征得病人及其家属同意，帮助选择适宜的转诊医院，向病人解释转诊原因，介绍转诊医院和接诊医生的情况，取得病人的合作。