青岛市人力资源和社会保障局关于印发

《青岛市补充工伤保险办法（试行）》的通知

各区（市）人力资源社会保障局、各有关单位：

现将《青岛市补充工伤保险办法（试行）》印发你们，请抓好贯彻落实。

为确保补充工伤保险工作平稳运行，各区市要高度重视补充工伤保险的实施工作，密切配合承保商业保险公司开展补充工伤保险业务，实施过程中存在的困难和问题，要及时向市人力资源社会保障局报告。

青岛市人力资源和社会保障局

                                  2022年12月6日

（此件主动公开）

（联系单位：工伤保险处）

青岛市补充工伤保险办法（试行）

 第一章  总则

第一条  为深入贯彻习近平总书记关于完善覆盖全民的社会保障体系重要讲话精神，进一步构建多层次工伤保障体系，减轻用人单位的经济负担，解决参保困难群体的职业风险难题，根据《社会保险法》《中华人民共和国保险法》《工伤保险条例》（修订）《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》《人力资源和社会保障事业发展“十四五”规划》《山东省贯彻<工伤保险条例>实施办法》等要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条 补充工伤保险由基本工伤补充保险和职业伤害保险组成，是由政府引导、用人单位自愿参保、商业保险公司具体承办的商业性补偿保险，作为国家工伤保险制度的补充。

第三条 为确保补充工伤保险的平稳运行，本办法试行一年。试行期间，补充工伤保险业务由中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司承办。试行结束，由市人力资源社会保障行政部门对项目运营情况进行综合评估，经评估项目具备持续运营条件的，逐步放开承担补充工伤保险业务商业保险公司资格；经评估项目不具备持续运营条件的，调整补充工伤保险方案并适当延长试行时间。

有试点意愿的其他商业保险公司，也可申请补充工伤保险试点。补充工伤保险试行结束并持续运营的，具有资质的商业保险公司可向市人力资源社会保障行政部门申请承办补充工伤保险业务，经评估具备条件的，方可承担补充工伤保险业务。

第四条  承担补充工伤保险业务的商业保险公司，应当及时与市人力资源社会保障局签订《青岛市补充工伤保险合作协议》（以下简称《合作协议》），约定服务内容，明确各方权利义务和违约责任，确保投保人和被保险人的权益。各级社会保险经办机构不再签订《合作协议》，按照《合作协议》约定，做好补充工伤保险经办业务。

第五条 补充工伤保险费由承保商业保险公司收缴，实行统收统支，单独建账，单独核算。

补充工伤保险应当坚持“收支平衡、保本微利、自负盈亏”的原则，市人力资源社会保障行政部门可根据职工平均工资、物价上涨及补充工伤保险运营等情况，适时对补充工伤保险的缴费标准、赔付项目及标准调整提出指导意见。

第二章  参保范围及缴费标准

第六条 我市行政区域内的用人单位可自愿为已依法参加工伤保险人员（含按工程建设项目参保人员、基层快递网点优先参加工伤保险人员以及实习见习学生、家政服务人员和村居“两委”工作人员）缴纳基本工伤补充保险，缴费标准详见《基本工伤补充保险缴费及赔付项目标准》（附件1）。

第七条  我市行政区域内的用人单位或互联网平台，可自愿为其招用的灵活就业人员缴纳职业伤害保险，缴费标准详见《职业伤害保险缴费及赔付项目标准》（附件2）。

（一）已经依法参加工伤保险的用人单位招用超过法定退休年龄（不超过65周岁，含65周岁）的从业人员；

（二）通过互联网平台注册并接单，提供网约车、外卖或快递等劳务的人员；

（三）用人单位招用无劳动关系的灵活从业人员；

 （四）未纳入国家工伤保险制度范围的其他从业人员。

第八条 补充工伤保险费由用人单位按月缴费，个人不缴费。退出工作岗位的工伤一至四级人员申请伤养服务的，由其签约的伤养服务机构继续为其缴纳补充工伤保险费。补充工伤保险责任生效日为补充工伤保险费到账次日，中断缴费保险责任终止。

                                              第三章   参保流程

第九条  补充工伤保险的投保人为用人单位，无法明确用工主体的灵活就业人员，可由互联网平台、行业协会或相关单位统一参加补充工伤保险。

第十条 承保商业保险公司应采取有效措施，为用人单位提供线上和线下相结合的参保通道，方便用人单位办理参保手续。收缴的补充工伤保险费存入承保商业保险公司指定的账户。

第十一条  保险合同有效期内，参保人员发生正常增加或减少的，投保人可申请承保商业保险公司按规定补缴或退还补充工伤保险费。

   第四章  赔付情形及认定、鉴定程序

第十二条  按照本办法第六条情形参加基本工伤补充保险的被保险人，在保险有效期内发生工伤事故或患职业病的，承保商业保险公司依据人社部门出具的工伤认定决定书和劳动能力鉴定结论书，按照本办法规定直接给予赔付，承保商业保险公司不再进行认定和鉴定。

第十三条  按照本办法第七条情形参加职业伤害保险的被保险人，在保险有效期内有以下情形之一的，认定为赔付情形：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到意外伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到意外伤害的；

（三）在工作时间和工作场所，因履行工作职责受到暴力等伤害的；

（四）因工外出期间，由于工作原因受到意外伤害的；

（五）在合理的上下班途中，受到经公安、法院等职能部门确认的本人完全无责任的道路交通事故伤害的；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到意外伤害的。

第十四条  符合本办法第十三条规定情形，但被保险人有下列情形之一的，不得认定为赔付情形：

（一） 故意犯罪的；

（二） 酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效

行驶证机动车的：

（三） 斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；

（四） 自残或者自杀的；

（五） 失踪下落不明的；

（六） 突发疾病死亡以及因疾病导致的伤害。

第十五条 投保人或被保险人应当在被保险人发生职业伤害事故48小时内通过承保商业保险公司的客服热线或指定服务人员的联系方式向商业保险公司报案，商业保险公司应及时对职业伤害事故进行调查核实，并给投保单位提供理赔意见。投保人或被保险人未在48小时内通知承保商业保险公司，致使职业伤害事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，承保商业保险公司对无法确定的部分，不承担赔付责任。

第十六条  职业伤害事故造成被保险人残疾的，被保险人通过司法鉴定机构进行伤残等级鉴定，伤残等级根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保发〔2013〕88号）等规定执行。

第五章 待遇项目、标准及核定

第十七条  投保人参加基本工伤补充保险的，被保险人工伤事故或患职业病发生在保险有效期内的，由补充工伤保险费赔付停工留薪期护理补助金、停工留薪期工资补助金、一次性伤残就业补助金和伤养结合护理补助金等待遇项目。赔付项目及标准详见《基本工伤补充保险缴费及赔付项目标准》（附件1）。

第十八条 投保人参加职业伤害保险的，被保险人意外伤害事故发生在保险期内的，由补充工伤保险费赔付职业伤害医疗补助金、一次性残疾补助金或一次性身故赔偿金。赔付项目及标准详见《职业伤害保险缴费及赔付项目标准》（附件2）。

第十九条 赔付金由投保人向承保商业保险公司提出申请，承保商业保险公司依据人社部门、劳动能力鉴定委员会或承保商业保险公司委托相关部门出具的认定、鉴定结论等相关材料，按照本办法规定的赔付项目及标准支付赔付金。申请赔付金的办理时限按照商业保险的有关规定执行。

第二十条  《工伤保险条例》规定应由用人单位承担的相关工伤保险待遇项目，以及通过仲裁或诉讼裁决（裁判）由投保人承担的意外伤害责任，由补充工伤保险按照本办法第十七条和第十八规定的赔付项目和标准予以补偿，不足部分由用人单位支付。一次性身故赔偿金应直接赔付给被保险人。

                                                  第六章  经办及监管

第二十一条  试行期间商业保险经办机构可与社会保险经办机构实行协作办公，条件允许的，在社会保险经办机构服务大厅开设补充工伤保险服务窗口，商业保险公司设计开发投保、理赔相关数据模块，与工伤保险经办业务系统实现信息数据共享，为投保人提供高效便捷的服务。具体经办操作规程由市社会保险经办机构制定。

第二十二条  承保商业保险公司开展补充工伤保险业务应当按照《中华人民共和国保险法》的有关规定接受银保监部门的监管，并接受市人力资源社会保障行政部门和社会保险经办机构的指导和监督。

第二十三条  承保商业保险公司与投保人、被保险人因参保缴费、认定、鉴定和待遇支付等发生争议的，按照双方签订的补充工伤保险协议和商业保险的有关规定处理。

第二十四条  承保商业保险公司应加强对参保单位安全生产事故预防服务和事故调查，投保人与被保险人应当予以配合。

                                                   第七章  附则

第二十五条  本办法所称职业伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

本办法所称的故意犯罪、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证机动车、斗殴、醉酒、自残、自杀、下落不明等情形，应依据人民法院出具的生效判决书、公安机关出具的处置决定书或证明材料进行处理。

第二十六条 本办法自2023年1月1日起施行。

附件2

职业伤害保险缴费及赔付项目标准