青岛市人力资源和社会保障局关于

开展工伤一至四级人员伤养服务试点的通知

各区（市）人力资源社会保障局、各有关单位：

为妥善解决工伤一至四级人员住院难、保障水平低及家庭负担重等问题，根据《社会保险法》《工伤保险条例》等法律法规政策的规定，拟在我市开展工伤一至四级人员治疗康复与养老护理结合服务（以下简称伤养服务）试点，现将有关问题通知如下：

一、伤养服务的内容及方式

伤养服务的内容包括工伤医疗服务和养老照护服务。其中：工伤医疗服务包括工伤治疗、康复及推拿理疗、肢体综合训练等服务。养老照护服务包括健康指导、心理疏导、体检送药、擦浴和室内消毒等服务。具体服务内容由伤养服务机构根据工伤一至四级人员伤情和养老照护需求一对一确定。

伤养服务分为居家伤养服务和住院伤养服务两种方式。居家伤养服务主要上门为工伤一至四级人员提供上门问诊、送药、治疗、康复和养老照护等服务。住院伤养服务主要为入住伤养服务机构且符合住院条件的工伤一至四级人员提供治疗、康复、心理疏导和养老照护等服务。

二、申请伤养服务的条件及程序

我市行政区域内已参保的工伤一至四级人员均可自愿向伤养服务机构提出申请，并与伤养服务机构签订《青岛市工伤职工伤养服务协议》，明确服务内容和双方权利义务；伤养服务机构根据工伤一至四级人员选择的服务方式，为工伤一至四级人员提供伤养服务。

三、承担伤养服务机构的条件及确定程序

符合以下条件的社会服务机构可向市工伤保险经办机构提出承担工伤一至四级人员伤养服务业务的申请，经市工伤保险经办机构评估具备承担伤养服务资格的，与市工伤保险经办机构签订《青岛市工伤保险伤养服务定点机构服务协议》（以下简称《服务协议》），为工伤一至四级人员提供伤养服务。

（一）同时具备工伤定点机构、医保定点机构和养老服务机构的资质；

（二）有工伤治疗医师、康复师、护师和心理咨询师等专业人员，能够为工伤职工提供治疗（包括心理治疗）、康复、养老护理等服务，且具备上门服务的能力；

（三）应当满足工伤保险经办机构信息系统管理的要求，有完善的内部信息管理系统；

（四）拟承担住院伤养服务的机构，需设置专门的伤养服务区，且配备专业的治疗、康复、护理及心理疏导等设备。

承担伤养服务的机构在协议期间可同时从事工伤康复诊疗业务，符合规定的康复费用，由工伤保险基金支付。

四、费用结算办法及标准

工伤医疗服务所发生的费用原则上实行限额据实结算。居家伤养服务发生的费用，符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务设施（含医疗器械）和康复项目目录的费用（以下简称“四个目录”），由工伤保险基金限额据实支付，最高支付额度每人每月不得超过3000元；住院伤养服务发生的费用，符合“四个目录”的治疗康复费及住院伙食补助等费用，由工伤保险基金据实支付。

养老照护服务所发生的费用原则上由工伤一至四级人员个人承担，由职工本人与伤养服务机构据实直接结算。已参加补充工伤保险的工伤一至四级人员，由商业保险公司按照我市补充工伤保险的有关规定给予职工个人适当的补助。

五、监督与管理

（一）伤养服务机构应当严格履行《服务协议》有关约定，优化工作流程，为工伤一至四级人员提供便捷高效的优质服务。伤养服务机构应当及时为签约工伤一至四级人员制定个性化的伤养服务治疗方案，明确治疗时间、项目、次数等内容，经市工伤保险经办机构审定后，方可对工伤一至四级人员实施伤养服务。

（二）伤养服务机构应当按照市工伤保险伤养服务监管系统信息化、标准化的要求，对申请伤养服务的工伤一至四级人员居家伤养或住院伤养状态进行实名制管理，及时上传工伤一至四级人员伤养服务治疗方案落实情况。

（三）市工伤保险经办机构要采取日常抽查、远程监管、满意度调查等措施，对伤养服务实行事前提醒、事中监管、事后核查全流程监管，并每年对伤养服务机构履行协议情况进行考核，考核结果与费用支付、解除协议等挂钩，提高工伤保险基金使用效益。

六、其他

（一）工伤一至四级人员在伤养服务过程中治疗非工伤的其他疾病，应通过医保门诊结算非工伤治疗费用。经本人或其家属同意后，可由其所在的伤养服务机构向医保部门申请长期护理保险待遇，其符合医保长期护理保险的费用由医保部门按规定支付。工伤一至四级职工因基础疾病已办理医保长期护理的，其所发生的工伤医疗服务费用通过工伤门诊方式结算。

（二）本通知自2023年1月1日起试行，试行1年。试行期间，由青岛市新万增中医院、莱西市第三人民医院作为居家伤养服务试点机构，青岛市圣林源老年病医院、青岛市新万增中医院、黄岛区中心医院和莱西市第三人民医院作为住院伤养服务试点机构。试行期满后，根据试行情况逐步增加伤养服务机构。

青岛市人力资源和社会保障局

2022年12月6日

（此件主动公开）

（联系单位：工伤保险处）