关于印发《青岛市人力资源和社会保障局工伤康复管理办法》的通知

发布日期：2018-02-11 | 文号： | 失效日期：2021-11-30 | 文件下载

各区市人力资源和社会保障局，各工伤康复协议机构，各有关单位：

现将《青岛市人力资源和社会保障局工伤康复管理办法》印发你们，请遵照执行。

               青岛市人力资源和社会保障局

                          2016年10月31日

青岛市人力资源和社会保障局

             工伤康复管理办法

                      第一章   总则

第一条  为加强和规范工伤康复管理工作，保障我市工伤职工工伤康复权益，根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）和《关于印发<山东省工伤康复管理办法>的通知》（鲁人社发〔2016〕7号)等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  工伤康复坚持“医疗与康复并重”和“先康复、后鉴定”的原则，对具备康复价值且功能损害为主的工伤职工，实行康复早期介入，促进工伤职工在最佳康复期康复，更好地恢复和改善其生活自理能力、职业劳动能力和社会生活能力。

第三条  工伤康复协议机构（以下简称“康复机构”）是指经市社会保险经办机构评估并签订服务协议，为工伤职工提供康复医学服务的医疗机构。

    第四条  市社会保险行政部门负责本市工伤康复事业的发展规划和工伤康复政策、标准的制定。

市劳动能力鉴定委员会负责工伤康复专家库管理及工伤康复对象、康复期、康复方式的确认。

市社会保险经办机构对康复机构实行协议管理，负责康复治疗方案的审定、康复效果评估以及工伤康复费用结算等业务管理。

康复机构和用人单位应按本办法的规定，组织和配合工伤职工进行工伤康复。

            第二章  康复对象和康复确认

第五条  经确认具有康复价值的工伤职工，具备下列情形之一者，可列入康复范围：

（一）工伤职工经治疗病情相对稳定后，但仍有持续性功能障碍而影响生活自理能力、劳动能力下降，尚未进行劳动能力鉴定的；

（二）经劳动能力鉴定后，伤（病）情变化出现新的功能障碍的；

（三）其他符合《工伤康复服务规范(试行）》（修订版）（人社部发〔2013〕30号)（以下简称“《服务规范》”）情形的。

与用人单位依法解除或终止劳动关系的工伤职工（不含已领取基本养老金的工伤职工)，不列入康复范围。但按照《工伤保险条例》等有关规定，未领取一次性工伤医疗补助金的工伤职工可列入康复范围。

第六条  属于第五条第（一）款情形的，工伤职工可以到我市康复机构进行康复评价，经评价具有康复价值的，可先行入院康复，康复机构须在康复对象入院3日内向市劳动能力鉴定委员会提出康复鉴定申请。

    属于第五条第（二）、（三）款情形以及第五条第（一）款经康复机构评价不需要康复，工伤职工坚持认为应予康复的情形，用人单位、工伤职工或者近亲属可以向参保地社会保险经办机构提出申请，由市劳动能力鉴定委员会进行康复确认。

第七条  市劳动能力鉴定委员会应当随机抽取康复专家，对工伤职工的康复申请进行确认，康复确认应当明确是否需要康复以及康复期限、康复方式等。

    对属于第五条第（一）款情形的，市劳动能力鉴定委员会应当自受理申请之日起15个工作日内将《工伤职工康复治疗评定结论通知书》送达市社会保险经办机构、康复机构以及用人单位、工伤职工或其近亲属。经确认不具有康复价值的，康复机构应立即终止康复治疗，已发生的康复相关费用由康复机构承担。

对属于第五条第（二）、（三）款情形的，市劳动能力鉴定委员会应当自受理申请之日起15个工作日内将《工伤职工康复治疗评定结论通知书》送达市社会保险经办机构、用人单位、工伤职工或其近亲属。

第八条  工伤职工应当在确认的康复期限内进行康复。康复期满前，康复机构认为工伤职工仍有康复治疗价值的，应当在康复期满前15个工作日，出具延长康复治疗建议书，经市劳动能力鉴定委员会确认后康复期可适当延长。延长期最长不得超过3个月。

                第三章   康复待遇

第九条  依法参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的工伤职工进行康复治疗时，其符合规定的康复费用由工伤保险基金支付。未参加工伤保险的工伤职工进行工伤康复，参照本办法执行，其费用由用人单位支付。

    第十条  工伤职工在确认的康复期进行工伤康复的，停工留薪期内原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；停工留薪期满后按规定享受工伤康复待遇。

    第十一条 工伤职工康复住院期间，按照工伤医疗住院的标准享受伙食补助费以及到我市行政区域外康复所需的交通、食宿费用。             

                   第四章   协议管理

第十二条  康复机构实行协议管理，具体管理办法按照青岛市人力资源社会保障局《关于印发<青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险住院定点医疗机构协议管理办法（试行）>的通知》（青人社字〔2016〕29号）有关规定执行。

第十三条  康复机构应当认真履行服务协议规定的义务，建立严格的内部规章制度和便捷的业务流程，采取积极有效的措施，为康复对象提供优质有效的服务。

第十四条  康复机构应当按照《服务规范》要求，严格掌握康复治疗出入院标准，制订康复治疗方案，并建立康复项目治疗执行单制度，详细记录康复治疗过程及效果评估情况。 

第十五条  康复机构应当按照本市工伤康复服务项目管理的有关规定对工伤康复服务项目进行管理，经审核确认后的工伤康复服务项目按照规定纳入工伤康复费用结算。未经审核确认的康复服务项目所发生的费用由康复机构承担。 

第十六条  康复机构应按照信息管理的要求，与市劳动能力鉴定委员会和市工伤保险经办机构联网，及时将工伤职工康复信息、康复治疗方案等情况录入工伤康复信息管理系统，并建立工伤职工康复档案。康复档案保存期限不少于30年。

第十七条  因工作或生活需要长期居住在本市行政区域以外的工伤职工，经市劳动能力鉴定委员会确认具有康复价值且确需到外地康复的，经市社会保险经办机构确认后，可以转入外地康复治疗。

第十八条  要充分利用本地康复资源，积极探索社区、家庭康复等灵活多样的康复服务模式，促进康复工作更加便捷、高效。

            第五章 效果评估和费用结算

第十九条  市社会保险经办机构应当采取有效措施，加强对康复机构的考核、监督和费用结算等，确保基金支付的合理、合法、安全。

第二十条 市社会保险经办机构要对工伤职工的康复过程实行事中评估，经评估康复效果不明显的，应当及时终止康复。

康复结束时，市社会保险经办机构应当对康复效果进行评估，根据工伤职工的预期康复评价和最终康复评定效果，审核结算康复费用。

第二十一条 工伤康复费用结算主要以康复服务项目支付为主，积极探索定额付费等结算方式，促进基金合理使用。

第二十二条  工伤康复的费用结算按照本市工伤保险医疗管理和费用结算办法的规定执行。符合康复项目范围及工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围内的费用，按规定与市社会保险经办机构进行联网结算；不符合目录范围的，由康复机构与用人单位或工伤职工结算。

第二十三条  工伤职工在康复治疗过程中，确需使用超出范围的药品、诊疗服务项目、康复服务项目的，康复机构应当书面征得用人单位或工伤职工及近亲属同意并签字确认，所发生的康复费用由用人单位或工伤职工自负。未经用人单位或工伤职工及近亲属同意擅自使用超出范围的康复费用，由康复机构承担。

第二十四条  康复对象在康复治疗期间发生的以下费用，工伤保险基金不予支付：

    （一）生活用品费用；

（二）非因工伤病及其合并症、并发症所发生的医疗、康复费用；

（三）超出工伤康复规定标准发生的费用；

（四）因医疗事故发生的费用；

（五）工伤康复期满或结束后拒不出院发生的费用；

（六）拒绝合理的工伤康复治疗而增加的医疗、康复费用；

（七）未按规定办理转诊手续所发生的医疗、康复费用；

（八）其他不符合工伤保险有关规定的费用。

                  第六章  附则

    第二十五条  本办法自2016年12月1日起施行，有效期至2021年11月30日。青岛市人力资源和社会保障局下发的《关于印发<青岛市人力资源和社会保障局工伤康复管理办法>的通知》（青人社发〔2013〕47号）同时废止。