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《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法》政策解读
发布日期：2017-11-29 | 文号： | 失效日期：2022-12-31 |
1、《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法》的适用范围？
答：本办法适用于按规定应参加本市工伤保险用人单位职工（以下称职工）的工伤医疗。
2、职工因工受伤后如何就医？
答：职工因工作原因遭受事故伤害或患职业病需要治疗的，应持社会保障卡到本市行政区域内任意一家协议医疗机构就医。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后应及时转入协议医疗机构治疗。
3、职工因工作原因受伤住院用人单位应该怎么办？
职工就医时，用人单位应当书面告知协议医疗机构是因工作遭受事故伤害或患职业病，协议医疗机构应当按照工伤医疗管理有关规定为其提供及时有效的医疗服务。用人单位未按要求书面告知的，所发生的超出工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准（以下称“三个目录”）范围的医疗费用由用人单位承担。
4、工伤职工住院治疗期间，协议医疗机构应当履行哪些义务？
答：一是职工因工作遭受事故伤害或患职业病进行治疗时，确需使用超出工伤保险“三个目录”范围的药品、诊疗项目、服务设施等应当书面征得用人单位或工伤职工及亲属同意并签字确认,书面告知书应告知自负比例及价格等，所发生的医疗费用由协议医疗机构直接向用人单位或工伤职工及亲属直接收取。协议医疗机构未经用人单位或工伤职工、家属同意擅自使用的超出“三个目录”范围的医疗费用，由协议医疗机构承担。二是协议医疗机构应当严格查验职工的身份证、社会保障卡和工伤认定等相关证明材料，确保人、证、卡相符。严格做好入院审查，杜绝挂名、冒名住院等现象。三是协议医疗机构应当在病历现病史中详细记录工伤事故发生时间及原因，并出具诊断证明书，明确伤害部位和伤害程度。四是协议医疗机构应当严格掌握入、出院标准，不得将不符合标准的职工办理入院手续，不得将不符合出院标准的职工提前办理出院手续，不得任意延长职工住院时间。不得带检查和治疗项目出院。
5、职工认定工伤后，确需门诊治疗的，应当怎么办？
答：职工认定工伤后，确需门诊继续治疗的，应当使用标有“工伤保险专用病历”标识的病历。主治医生要按照专用病历核定的工伤部位进行治疗，不得重复开药，不得超量开药。
6、工伤职工确因本市协议医疗机构医疗技术、设备条件限制需转往外地治疗的，应当如何办理？
答：工伤职工治疗确因本市协议医疗机构医疗技术、设备条件限制需转外地治疗的，由用人单位或职工及亲属提出申请，职工就诊的当地最高级别的综合、专科协议医疗机构提出意见，经参保地所属工伤保险经办机构同意后，方可转入外地治疗。因伤（病）情紧急无法按正常程序申报的，可先转诊转院，但应于10日内补办相关手续。
7、职工在本市行政区域外发生工伤的，应如何办理？
答：职工在本市以外区域发生工伤的，可选择事故发生地医疗机构治疗，用人单位应当及时向参保地工伤保险经办机构报告职工的伤情及救治医疗机构情况，并在伤情稳定后及时转回本市协议医疗机构继续治疗。
8、因工作或生活需要长期居住在本市行政区域以外工伤职工，应当如何办理手续？
答：因工作或生活需要长期居住在本市行政区域以外的工伤职工，应经参保地工伤保险经办机构批准，由用人单位在居住地选择一所当地工伤保险协议医疗机构进行治疗。
9、工伤职工发生工伤出院时医疗费用如何结算？
答：职工因工作原因受到事故伤害或患职业病，在未认定为工伤前发生的工伤医疗费用由用人单位垫付；被认定为工伤后，在协议医疗机构发生的符合“三个目录”的住院治疗费用，由协议医疗机构记帐管理，门诊治疗的费用由职工在协议医疗机构按规定报销。属个人负担的费用，由协议医疗机构与用人单位或工伤职工结算。职工被认定工伤后，应携带社会保障卡、工伤认定决定书、门诊病历、出院小结、住院费用明细清单、医疗费用报销凭证等到协议医疗机构办理结算。
10、职工在非协议医疗机构或外地发生的医疗费用如何处理？
答：职工在非协议医疗机构抢救、急救时以及在外地治疗工伤发生的医疗费用，先由用人单位或个人垫付，认定工伤后，应携带社会保障卡、工伤认定决定书、门诊病历、出院小结、住院费用明细清单、医疗费用报销凭证等有关资料到所属工伤保险经办机构审核结算。转诊的应携带转诊申报表。
11、职工患职业病或疾病与工伤有因果关系的医疗待遇支付的时间是如何规定的？
答：职工被诊断、鉴定为职业病以及疾病与工伤或职业病有因果关系的，被诊断、鉴定为职业病或疾病被确认具有因果关系前最后一次住院时间作为工伤医疗待遇支付时间。
12、职工治疗工伤发生的哪些费用工伤保险基金不予支付？
答：职工治疗工伤职间发生的如下费用工伤保险基金不予支付：一是治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费用；二是在非协议服务机构进行的非急救性治疗发生的医疗费用，以及经急救治疗伤情稳定后未及时转往协议医疗机构而发生的医疗费用；三是未经工伤保险经办机构同意，擅自转诊（院）发生的医疗费用；四是不符合“三个目录”医疗费用；
五是治愈后拒不出院所发生的医疗费用；六是工伤职工住院治疗受伤部位或职业病时发生的外购药品费用、药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用等；七是用人单位未在《工伤保险条例》规定的时限内（含经批准延长时间）提出工伤认定申请，在此期间职工治疗工伤发生的医疗费用；八是未按照规定使用专用病历或未按照核定工伤部位进行治疗发生的相关费用；九是不符合工伤保险规定的其它医疗费用。
13、工伤职工在国外及港澳台地区发生的医疗费用如何报销？
答：职工在国外及香港、澳门特别行政区和台湾地区发生工伤事故，治疗工伤所发生的门诊或者住院医疗费用，分别按本市上年度工伤职工人均门诊或者住院医疗费，在标准内由工伤保险基金据实支付，超支部分由用人单位承担。境外发生的康复、辅助器具配置等费用不予支付。回国后需要继续治疗的，应到本市协议医疗机构就医，发生的工伤医疗费用由工伤保险基金按规定支付。
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《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法》政策解读
日期：2017-11-29
1、《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法》的适用范围？
答：本办法适用于按规定应参加本市工伤保险用人单位职工（以下称职工）的工伤医疗。
2、职工因工受伤后如何就医？
答：职工因工作原因遭受事故伤害或患职业病需要治疗的，应持社会保障卡到本市行政区域内任意一家协议医疗机构就医。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后应及时转入协议医疗机构治疗。
3、职工因工作原因受伤住院用人单位应该怎么办？
职工就医时，用人单位应当书面告知协议医疗机构是因工作遭受事故伤害或患职业病，协议医疗机构应当按照工伤医疗管理有关规定为其提供及时有效的医疗服务。用人单位未按要求书面告知的，所发生的超出工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准（以下称“三个目录”）范围的医疗费用由用人单位承担。
4、工伤职工住院治疗期间，协议医疗机构应当履行哪些义务？
答：一是职工因工作遭受事故伤害或患职业病进行治疗时，确需使用超出工伤保险“三个目录”范围的药品、诊疗项目、服务设施等应当书面征得用人单位或工伤职工及亲属同意并签字确认,书面告知书应告知自负比例及价格等，所发生的医疗费用由协议医疗机构直接向用人单位或工伤职工及亲属直接收取。协议医疗机构未经用人单位或工伤职工、家属同意擅自使用的超出“三个目录”范围的医疗费用，由协议医疗机构承担。二是协议医疗机构应当严格查验职工的身份证、社会保障卡和工伤认定等相关证明材料，确保人、证、卡相符。严格做好入院审查，杜绝挂名、冒名住院等现象。三是协议医疗机构应当在病历现病史中详细记录工伤事故发生时间及原因，并出具诊断证明书，明确伤害部位和伤害程度。四是协议医疗机构应当严格掌握入、出院标准，不得将不符合标准的职工办理入院手续，不得将不符合出院标准的职工提前办理出院手续，不得任意延长职工住院时间。不得带检查和治疗项目出院。
5、职工认定工伤后，确需门诊治疗的，应当怎么办？
答：职工认定工伤后，确需门诊继续治疗的，应当使用标有“工伤保险专用病历”标识的病历。主治医生要按照专用病历核定的工伤部位进行治疗，不得重复开药，不得超量开药。
6、工伤职工确因本市协议医疗机构医疗技术、设备条件限制需转往外地治疗的，应当如何办理？
答：工伤职工治疗确因本市协议医疗机构医疗技术、设备条件限制需转外地治疗的，由用人单位或职工及亲属提出申请，职工就诊的当地最高级别的综合、专科协议医疗机构提出意见，经参保地所属工伤保险经办机构同意后，方可转入外地治疗。因伤（病）情紧急无法按正常程序申报的，可先转诊转院，但应于10日内补办相关手续。
7、职工在本市行政区域外发生工伤的，应如何办理？
答：职工在本市以外区域发生工伤的，可选择事故发生地医疗机构治疗，用人单位应当及时向参保地工伤保险经办机构报告职工的伤情及救治医疗机构情况，并在伤情稳定后及时转回本市协议医疗机构继续治疗。
8、因工作或生活需要长期居住在本市行政区域以外工伤职工，应当如何办理手续？
答：因工作或生活需要长期居住在本市行政区域以外的工伤职工，应经参保地工伤保险经办机构批准，由用人单位在居住地选择一所当地工伤保险协议医疗机构进行治疗。
9、工伤职工发生工伤出院时医疗费用如何结算？
答：职工因工作原因受到事故伤害或患职业病，在未认定为工伤前发生的工伤医疗费用由用人单位垫付；被认定为工伤后，在协议医疗机构发生的符合“三个目录”的住院治疗费用，由协议医疗机构记帐管理，门诊治疗的费用由职工在协议医疗机构按规定报销。属个人负担的费用，由协议医疗机构与用人单位或工伤职工结算。职工被认定工伤后，应携带社会保障卡、工伤认定决定书、门诊病历、出院小结、住院费用明细清单、医疗费用报销凭证等到协议医疗机构办理结算。
10、职工在非协议医疗机构或外地发生的医疗费用如何处理？
答：职工在非协议医疗机构抢救、急救时以及在外地治疗工伤发生的医疗费用，先由用人单位或个人垫付，认定工伤后，应携带社会保障卡、工伤认定决定书、门诊病历、出院小结、住院费用明细清单、医疗费用报销凭证等有关资料到所属工伤保险经办机构审核结算。转诊的应携带转诊申报表。
11、职工患职业病或疾病与工伤有因果关系的医疗待遇支付的时间是如何规定的？
答：职工被诊断、鉴定为职业病以及疾病与工伤或职业病有因果关系的，被诊断、鉴定为职业病或疾病被确认具有因果关系前最后一次住院时间作为工伤医疗待遇支付时间。
12、职工治疗工伤发生的哪些费用工伤保险基金不予支付？
答：职工治疗工伤职间发生的如下费用工伤保险基金不予支付：一是治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费用；二是在非协议服务机构进行的非急救性治疗发生的医疗费用，以及经急救治疗伤情稳定后未及时转往协议医疗机构而发生的医疗费用；三是未经工伤保险经办机构同意，擅自转诊（院）发生的医疗费用；四是不符合“三个目录”医疗费用；
五是治愈后拒不出院所发生的医疗费用；六是工伤职工住院治疗受伤部位或职业病时发生的外购药品费用、药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用等；七是用人单位未在《工伤保险条例》规定的时限内（含经批准延长时间）提出工伤认定申请，在此期间职工治疗工伤发生的医疗费用；八是未按照规定使用专用病历或未按照核定工伤部位进行治疗发生的相关费用；九是不符合工伤保险规定的其它医疗费用。
13、工伤职工在国外及港澳台地区发生的医疗费用如何报销？
答：职工在国外及香港、澳门特别行政区和台湾地区发生工伤事故，治疗工伤所发生的门诊或者住院医疗费用，分别按本市上年度工伤职工人均门诊或者住院医疗费，在标准内由工伤保险基金据实支付，超支部分由用人单位承担。境外发生的康复、辅助器具配置等费用不予支付。回国后需要继续治疗的，应到本市协议医疗机构就医，发生的工伤医疗费用由工伤保险基金按规定支付。
