关于调整城镇基本医疗保险

门诊统筹有关规定的通知

青人社发〔2012〕20号

各有关单位：

为进一步提高广大参保人的医疗保障水平，决定加快推进城镇基本医疗保险门诊统筹工作。现就有关事项通知如下。

一、调整基本医疗保险门诊统筹待遇

㈠参保人自主选择一家具备相应资质的定点社区医疗机构（以下简称定点社区）作为本人门诊医疗定点单位，并与之签订服务协议，协议期限为一年；因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点单位的，应在签约后满一个季度再办理变更手续。

㈡在定点社区签约参加门诊统筹的职工（含退休人员，下同），不再从个人帐户扣缴相关费用。参保人自签约之日起享受门诊统筹相关待遇，其普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。

㈢一个医疗年度内，签约参保职工发生的符合规定的1600元以内的门诊医疗费，由门诊统筹金报销60%，其中基本药物的报销比例为70%。门诊医疗年度内，参保人签约不足一年的，根据协议月数折算其纳入统筹支付的普通门诊医疗费最高限额。签约参保人在非本人定点单位发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

㈣根据山东省物价局等四部门《关于制定基层医疗卫生机构一般诊疗费标准的指导意见》（鲁价费发〔2011〕128号）、青岛市物价局等部门《关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和标准的通知》（青价费[2012]4号）、《关于制定村卫生室一般诊疗费收费标准的通知》（青价费[2012]5号），将一般诊疗费纳入我市城镇基本医疗保险门诊统筹支付范围，报销比例为90%。

二、完善社区就医和管理服务

㈠实行社区首诊制。签约参保人患病应当首先在定点社区就诊，因病情需要住院的，由签约家庭医生审核签字，办理转诊登记手续。特殊情况应在住院7日内到定点社区补办转诊手续。签约人员在定点社区医疗机构办理住院转诊手续的备案情况，纳入对定点社区的日常考核。

㈡从2012年4月1日起，调整定点社区门诊统筹金限额包干标准，退休人员每人每年420元、在职职工每人每年260元。城镇基本医疗保险门诊统筹金限额包干标准含一般诊疗费。门诊统筹金的包干标准、支付比例及限额，根据门诊统筹金使用情况适时调整。

医疗保险经办机构对参保人在各定点社区发生的普通门诊医疗费，实行按定点人数包干预算管理。每月结束后10日内，定点社区应将本月门诊费用汇总报辖区内医疗保险经办机构结算，在预算定额包干标准以内的据实拨付；超过预算定额部分不予拨付。

㈢所有定点社区医疗机构均须承担门诊统筹业务，各定点社区签约人数和服务质量，要作为年终考核的条件之一。定点社区应积极参加社保经办机构组织的业务轮训，加强规范管理，提升服务水平。

三、其他事宜

㈠本通知下达后，以往有关规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。

㈡本通知未明确的相关事项，仍按《关于在市内四区选择部分定点社区医疗机构开展门诊统筹试点的通知》（青劳社[2008]107号）、《关于开展基本医疗保险门诊统筹试点工作有关问题的通知》（青劳社办[2008]184号）、《关于调整完善社区卫生服务机构门诊统筹相关政策的通知》（青人社办发〔2010〕18号）等文件的规定执行。

二Ｏ一二年三月十九日