关于改进和完善医疗保险急诊观察住院

医疗费结算管理有关问题的通知

青医保管［2005］2号

各定点医院、各有关单位：

为进一步加强医疗保险管理，规范医疗保险急诊观察医疗费结算工作程序，更好地方便参保人员就医和结算，根据青岛市医疗保险有关规定，现就改进和完善急诊观察住院医疗费结算管理有关问题通知如下，请遵照执行：

一、急诊观察住院报销的范围

参保人员急诊观察住院必须符合卫生行政部门确定范围、标准和条件，且在医院急诊病房（日间病房）连续留观住院时间在24小时以上者（急诊抢救死亡者除外），不包括门诊急诊和在观察室（门诊室）门诊输液治疗者。

二、对急诊观察住院医疗费实行总量控制

参保人员急诊留观住院发生的医疗费纳入住院总量控制。市医保中心根据相关医院2003年?2004年所发生的急诊观察医疗费按一定比例加权测算，核增住院结算指标，与住院双控指标合并使用，超支不补。

三、改进急诊观察医疗费报销方式

急诊观察医疗费纳入总控后，参保人员急诊观察出院时，作为一次住院，直接在医院结算，不再到医保中心报销。

四、急诊观察住院的管理和费用结算

（一）各定点医院应在相关窗口显要位置，对急诊观察住院的管理方式和医疗费结算的办法及流程，向参保人员予以告知，对符合条件的不得以任何理由推辞不报，保证参保人员急诊观察住院医疗费按时结算。

（二）参保人员急诊留观住院后，医院首先对其身份进行确认，若为医保病人，医院应严格按照医疗保险有关规定进行管理。视病情收取患者押金，并在三日内办理联网登记和确认手续（急诊观察室与医保中心暂时没联网的医院可暂用手工结算单结算，但须在之后二个月内联网）。若参保人员社保卡消磁或丢失等特殊原因不能三日内联网确认的，必须在一周内持有关证明材料到市医保中心办理确认，符合条件的，由市医保中心给予上网审批号，并进行登记，参保患者出急诊观察室后按上述办法结算。凡参保患者拒绝提供社保卡，应视为非参保人员，其所发生的医疗费自负，市医保中心不予报销。

（三）参保患者出急诊观察室后，医院与患者结算由个人负担的部分，其余部分由定点医院将结算单和明细清单、出观记录单独装订成册后，随当月住院医疗费一同于次月10日前上报市医保中心。

五、其他

（一）、各定点医院应严格执行医疗保险各项规定，切实加强参保人员急诊观察工作管理。要严格执行参保人员急诊就医的范围、标准和条件，不得随意扩大急诊范围条件，更不得将不符合急诊观察条件的费用纳入统筹金结算。严格执行“首诊负责制”和逐级转诊制度，不得推诿医保病人。要建立急诊病历档案管理制度，参保人员急诊留观必须使用统一的住院病历，以备抽审。

（二）、以往没有发生急诊观察结算的定点医院，如发生急诊观察费用，直接纳入医院的住院总控指标，今后所有定点医院均不再核增急诊观察住院结算指标。

（三）、本通知自2005年2月1日起执行。

二○○五年一月二十日