关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险

门诊定点医疗机构管理办法》的通知

青劳社[2002]180号

各区、市劳动和社会保障局、卫生局，各有关单位：

现将《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》印发给你们，望认真贯彻执行。

二○○二年八月七日

青岛市城镇职工基本医疗保险

门诊定点医疗机构管理办法

第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部等三部门《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府令第104号），制定本办法。

第二条门诊定点医疗机构是指取得《医疗机构执业许可证》，经劳动保障行政部门审查确定，为城镇职工参保人员提供一般门诊服务的医疗机构。

第三条门诊定点医疗机构审查和确定的原则：方便参保人员就医、便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。

第四条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

（一）门诊部、诊所、卫生所、医务室；

（二）专科疾病防治所（站）；

（三）经市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；

（四）未被确定为住院定点医疗机构的医院。

第五条门诊定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合定点医疗机构总体规划；

（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价管理部门检查合格；

（四）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定。建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，积极配合劳动保障管理部门工作；

（五）门诊定点医疗机构应达到《医疗机构基本标准》的有关要求．诊所使用面积应在60平方米以上，应配备心电图机、供氧设备，消毒、灭菌工作应符合医院感染管理规范。在人员构成方面：至少有1名中级、1名初级以上职称的医生，1名初级以上职称的护士；

（六）配备相适应的设备，与劳动保障部门实现微机联网。

第六条门诊定点医疗机构的审定程序：

（一）凡符合本办法第四条、第五条规定，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的门诊机构，每年11月份向市劳动保障行政部门提出申请，填写《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》（一式两份），并提供以下材料：

l、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

2、非营利性医疗机构提供物价部门《收费许可证》及复印件，营利性医疗机构提供工商行政管理部门的《营业执照》副本及复印件；

3、《医师执业证书》、《护士执业证书》、职称资格证原件及复印件；

4、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

5、劳动保障行政部门规定的其他材料。

（二）劳动保障行政部门根据门诊医疗机构的申请及有关证明材料每年集中进行资格审查。初审符合条件的由劳动保障行政部门组织进行现场审验，并自收到申请之日起15个工作日内做出决定。经审查合格的，劳动保障行政部门颁发《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格证书》、《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构》铜牌，并向社会公布。

第七条门诊定点医疗机构按照《医疗机构管理条例》变更有关内容的，应自批准之日起15个工作日内携带变更后的《医疗机构执业许可证》副本到劳动保障行政部门办理变更手续。

第八条门诊定点医疗机构应根据医疗保险的有关规定，做好以下各项工作：

（一）为参保人员提供门诊医疗服务。其中单位内部的医疗机构其服务对象为卫生行政部门核准的服务范围。

（二）按照基本医疗保险管理制度，定期自查和考核。

（三）对参保人员的医疗费用应单独建帐，并按要求及时、准确的向劳动保障部门提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

（四）严格执行劳动保障行政部门的有关规定，在参保人员挂号、就诊、结算医疗费用时核验医疗保险手册（证），确保就医参保人员身份与出示的医疗保险手册（证）相符合。

（五）根据劳动保障行政部门规定，执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理检查、合理用药、合理收费。

第九条门诊定点医疗机构实行年审制度：

（一）年审内容：

（1）《医师执业证书》、《护士执业证书》；

（2） 为参保人员提供医疗服务情况，包括就诊人次、医疗费金额、服务质量、服务态度等；

（3）执行医疗保险政策规定的情况，包括诊疗服务管理、结算管理、物价政策和执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及标准等情况。

（二）年审程序：

（1）由各门诊定点医疗机构进行自查，并写出自查报告；

（2）各门诊定点医疗机构在规定时间内将自查报告及相关资料报劳动保障行政部门进行审验；

（3）劳动保障行政部门对审验合格的发给合格证明。

（三）年审的时间一般在次年3月份进行。

第十条劳动保障行政部门会同卫生、物价等行政部门对门诊定点医疗机构进行监督检查。监督检查采取日常监督检查、定期检查和参保人员举报专查相结合的办法。定期检查以区为单位，结合日常监督检查、参保人员的投诉举报等情况，在全市门诊定点医疗机构中按10%的比例进行重点抽查。

第十一条劳动保障行政部门根据《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府令第104号），对违反基本医疗保险有关规定的门诊定点医疗机构，责令其限期改正、给予处罚；情节严重的，可取消其门诊定点医疗机构资格。

第十二条本办法自下发之日起实施。以前有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。