关于印发《关于加强定点医院门诊大病控费管理的意见(试行)》的通知

发布日期：2015-12-01 | 文号： | 有效性： |

各区市人力资源社会保障局,各定点医院,各有关单位:

现将《关于加强定点医院门诊大病控费管理的意见(试行)》印发给你们,请遵照执行。

青岛市人力资源和社会保障局

2 0 1 5年1 1月2 3日

关于加强定点医院门诊大病

控费管理的意见(试行)

为适应医保城乡统筹需要,保证我市社会医疗保险制度的健康可持续发展,根据《国务院关于第一批取消6 2项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2 0 1 5〕5 7号)、《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2 0 1 5〕8 9号)、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2 0 1 2〕7 0号)和《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第2 3 5号)等精神,现就加强定点医院门诊大病控费管理提出以下意见:

一、门诊大病控费管理的必要性和紧迫性门诊大病保障制度是我市社会医疗保险制度体系的重要组成部分。自2 0 0 0年建立以来,门诊大病病种和覆盖人群不断扩大,保障待遇逐步提高。特别是今年医保城乡统筹后,统一的门诊大病制度已覆盖城乡全体8 0 0多万各类参保人群,病种扩大到5 4种。但门诊大病医疗费用增速过快,部分医疗机构人均医疗费用呈现严重不合理增长态势,不仅严重威胁整个医疗保险制度的健康可持续发展,也影响我市对未来门诊保障制度整体改革规划的落实。着眼于医保可持续发展和慢病管理制度建设,提高医保基金使用绩效,迫切需要采取措施,切实控制门诊大病医疗费用的不合理增长。

二、控费管理的原则

(一)总额预算管理。按照医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,合理确定年度门诊大病支出占比和预算总量,确保医保基金的安全运行和可持续发展。

(二)分级分类管理。按照定点医院级别、门诊大病业务开展情况以及门诊大病参保人的病种结构,对各定点医院进行分级分类管理。

(三)协议管理。贯彻国务院取消医保“双定”精神,对门诊大病定点医院实行协议管理、谈判准入。在合法合规、公开透明、流程规范的基础上,通过竞争性谈判、专家评审、协议约定等方法,合理确定各医院承办门诊大病业务的服务标准、服务价格,主动接受社会监督,促进医保基金合理使用。

三、2 0 1 6年度定点医院门诊大病医疗费用控制指标定点医院门诊大病医疗费用,实行“总额控制、动态平衡”管理办法。综合考虑2 0 1 4年、2 0 1 5年市本级门诊大病医疗费用总体情况及各定点医院实际人均费用,核定2 0 1 6年度门诊大病医疗费用年人均控制指标(见附件)。器官移植、尿毒症透析治疗、血友病三个病种发生的门诊大病医疗费用暂不纳入总额控制指标。

2 0 1 6年度门诊大病总额控制指标含即墨市、胶州市、平度市、莱西市社会医疗保险参保人在市本级各定点医院发生的门诊大病医疗费用。

新开展门诊大病结算业务不满一年的,按照同级医院最低控费指标核定。

四、定点医院门诊大病医疗费用结算与拨付

(一)月结算

依据各定点医院门诊大病年度指标,并根据上年度实际结算人数,合理确定本年度月人均医疗费用总控额度。以月人均医疗费用总控额度为基数,乘以当月实际结算人数,即为月控医疗费用总额。

各定点医院月结算时,实际发生的门诊大病医疗费用总额在月控医疗费用总额以内的,据实拨付,结余部分转下月继续使用;超过月控医疗费用总额的部分,暂不予拨付。月度之间进行动态平衡,平衡后不超标的,原扣拨部分予以返还。

(二)年终决算

2 0 1 6年1 2月份对各定点医院全年门诊大病医疗费用总额控制指标执行情况进行决算,并将本年度月结算情况与年度总控指标进行比对、平衡。实际医疗费用在年度总控指标之内的,返还月扣超标部分。实际医疗费用超过年度总控指标的,原则上由定点医院负担,社保经办机构不予拨付;已经拨付的,从后续拨付费用中予以扣除。

年终决算后,根据全市医疗保险基金的运行情况,对各定点医院门诊大病医疗费用进行考核分析评估,并建立适当调剂机制。

五、有关要求

(一)统一认识。实施医疗保险总额控制,是增强医疗保险基金抗风险能力、适应基金运行“新常态”的一项重要举措。各社会保险经办机构、各定点医院要充分认识这项工作的重要性和必要性,加强对医疗服务质量的监管,提升基本医疗保险保障绩效,更好地保障参保人基本医疗权益,促进“医、患、保”三方共赢。

(二)合理使用总额控制指标。各定点医院应本着因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗的原则,规范医疗服务行为,合理控制医疗费用。同时,充分利用医学专家团队和技术优势,通过临床诊疗、用药指导、健康宣教、生活方式干预等多种形式,丰富创新服务手段,提升医疗服务水平和诊疗实际效果,不得因控费损害门诊大病患者的正当医疗权益,不得将控制指标分解包干到患者本人。对因推诿、拒绝门诊大病患者或不按照正常程序上传门诊大病费用等损害参保人正当利益的,一经查实,将按照医疗保险有关规定和服务协议严肃处理。

(三)加强监管。各社会保险经办机构应不断创新监管手段,完善网络监控规则,加强对定点医院门诊大病医疗费用的实时监控,并认真落实现场检查和病历抽审等工作要求。定期召开定点医院会议,通报医疗费用结算情况,并适时向社会公布,接受社会监督。对因过度医疗、违规操作等原因,导致门诊大病医疗费用不合理或增加患者负担的,社会保险经办机构可与其解除协议,取消其门诊大病业务。

(四)即墨市、胶州市、平度市、莱西市人力资源社会保障部门可参照本意见,制定本市定点医院门诊大病医疗费用的总额控制管理办法。各市应切实加强对定点医院实施门诊大病制度情况的监管,合理确定人均医疗费用总额控制指标,杜绝指标分配“畸高畸低”现象,执行中发现的相关问题应及时向青岛市人力资源社会保障局和青岛市社会保险事业局反馈。

(五)本意见自2 0 1 5年12月1日起执行,有效期至2 0 1 6年1 1月3 0日。

附件:

2 0 1 6年度市本级定点医院门诊大病医疗费用年人均控制指标

序号医　院　名　称年人均控制指标(元)

1青岛大学附属医院1 3 0 0 0

2青岛市市立医院1 1 0 0 0

3青岛市海慈医疗集团1 0 0 0 0

4青岛市中心医院1 3 0 0 0

5中国人民解放军4 0 1医院9 0 0 0

6青岛市第八人民医院9 3 0 0

7山东大学齐鲁医院(青岛) 7 0 0 0

8青岛市第五人民医院7 3 0 0

9青岛大学附属心血管病医院7 5 0 0

1 0青岛市妇女儿童医院4 5 0 0

1 1青岛市第六人民医院1 0 8 0 0

1 2青岛市内分泌糖尿病医院9 1 0 0

1 3青岛思达国际心脏医院7 1 0 0

1 4青岛市慢性病医院5 4 0 0

1 5青岛阜外心血管病医院7 9 0 0

1 6青岛市第三人民医院7 0 0 0

1 7青岛市第九人民医院7 0 0 0

1 8中国人民解放军4 0 9医院7 0 0 0

1 9青岛市市南区人民医院7 0 0 0

2 0青岛市市北区人民医院6 8 0 0

2 1青岛市市北中医院6 2 0 0

2 2青岛市李沧区中心医院7 0 0 0

2 3青岛大学松山医院7 0 0 0

2 4青岛市商业职工医院1 3 0 0 0

2 5青岛盐业职工医院5 9 0 0

2 6青岛市交通医院7 0 0 0

2 7青岛静康医院7 0 0 0

2 8青岛静康中医肾脏病医院7 0 0 0

2 9青岛市按摩康复医院6 7 0 0

3 0青岛圣德脑血管病医院5 2 0 0

3 1青岛德民中西医结合医院6 8 0 0

3 2青岛市乳腺病医院1 3 0 0 0

3 3青岛市德仁中西医结合医院1 3 0 0 0

3 4青岛永新中医医院5 4 0 0

3 5青岛市城阳区人民医院7 0 0 0

3 6青岛市城阳区第二人民医院4 5 0 0

3 7青岛市城阳区第三人民医院6 7 0 0

3 8青岛市黄岛区人民医院7 0 0 0

3 9黄岛区第二中医院7 0 0 0

4 0青岛市黄岛区第二人民医院6 7 0 0

4 1青岛海洋渔业公司长山医院5 5 0 0

4 2青岛黄海橡胶集团职工医院5 5 0 0

4 3青岛双桃职工医院5 5 0 0

4 4青岛市北华夏医院1 3 0 0 0

4 5青岛市北同和医院1 3 0 0 0

4 6青岛市北华联医院5 5 0 0

4 7青岛公安消防医院5 3 0 0

4 8青岛钢厂职工医院5 5 0 0

4 9青岛生建医院5 5 0 0

5 0青岛华欧集团医院5 5 0 0

5 1青岛惠康老年病医院5 5 0 0

5 2青岛城阳棘洪滩矫秀菊医院4 2 0 0

5 3黄岛区六汪中心卫生院5 5 0 0

5 4黄岛区琅琊台医院5 5 0 0

5 5黄岛区恒昌医院5 1 0 0

有关说明:

(一)三级定点医院指标的核定

三级综合医院和三级专科医院的指标,按照各医院上年度门诊大病实际年人均医疗费用总额核定。

(二)一、二级定点医院指标的核定

一、二级定点医院2 0 1 4年、2 0 1 5年门诊大病实际年人均医疗费用总额高于2 0 1 5年全市同级定点医院年人均医疗费用总额的,分别按照2 0 1 5年全市一、二级定点医院年人均医疗费用总额5 5 0 0元、7 0 0 0元核定;低于2 0 1 5年全市一、二级定点医院年人均医疗费用总额的,按照各定点医院2 0 1 4年、2 0 1 5年实际的年人均医疗费用总额核定。

其中,恶性肿瘤门诊大病定点人数占比高于9 0%的一、二级定点医院,2 0 1 6年年人均控制指标暂按照三级医院最高控费指标核定。

(三)部分专科医院指标的核定

青岛市胸科医院、胸科医院临邑路门诊部、黄岛区结核病防治所2 0 1 6年年人均控制指标,依据2 0 1 5年全市结核病病种的年人均医疗费用总额3 9 0 0元核定;青岛市精神卫生中心、青岛优抚医院、青岛广济心理医院、青岛润洲心理卫生康复中心2 0 1 6年年人均控制指标,依据2 0 1 5年全市精神病病种的年人均医疗费用总额6 2 0 0元核定。